降鈣素原（PCT, Procalcitonin）的前世今生

眾所周知，通常情況下PCT的濃度水平與細菌感染成正相關，它可以幫助鑒別診斷病毒感染還是細菌感染。呼吸道感染，特別是由病毒引起的支氣管炎，PCT的濃度往往會落在健康人群的范圍內。但如果是細菌性肺炎，PCT的濃度則會顯著升高。臨床研究表明，具有臨床癥狀同時PCT濃度較低的呼吸道感染患者，抗生素治療的意義不太大。換言之，較低濃度水平的PCT可以幫助排除那些需要抗生素治療的細菌感染。

傳統的血培養檢測，側重于鑒定病原體的種類，這雖然對指導抗生素用藥，理解抗藥模式非常重要，但卻不能提示感染的宿主反應，而PCT可以提示患者機體對于感染的這種宿主反應，因此可以間接地顯示感染的范圍和嚴重程度。隨著新一代微生物檢測方法的應用，實驗室可以使用更高靈敏度的方法進行鑒定，并通過提供感染嚴重程度以及與微生物培養結果相關性的分析，聯合檢測PCT，進一步提高診斷結果的準確性。

研究人員還發現，對于社區獲得性肺炎（CAP）引起的菌血癥患者，他們血液中PCT的濃度也會顯著上升。當患者血液中PCT濃度＜0.25ng/ml時，不到1%患者的血培養結果呈陽性，當PCT濃度＞2.5ng/ml時，血培養結果呈陽性的患者比例超過20%。然而，PCT似乎無法可靠地預測感染微生物的種類，比如無法預測出是革蘭氏陽性菌還是革蘭氏陰性菌。 因此，PCT被認為是可以評估患者對于感染的宿主反應，以及間接提示感染的范圍和嚴重程度的優秀標志物。

據統計，全球每年約有3000萬起膿毒血癥病例的報告，其中超過600萬起發生在新生兒及幼兒身上，同時膿毒血癥的死亡率非常之高，可以達到約30%-60%。此外，由于人口老齡化，微生物耐藥變異，發展中國家普遍存在的營養不良，以及落后的醫療資源等狀況，膿毒血癥發病率在21世紀的頭十年中，以每年約8%-13%速度快速上升。

當前膿毒血癥治療的關鍵在于早期診斷以及盡早使用合適的抗生素治療和液體復蘇。但僅僅依靠臨床癥狀來進行診斷，比如全身炎癥反應綜合征（SIRS）的標準，會缺乏一定的靈敏度和特異性，此時通過PCT提示細菌感染嚴重程度，可以提升膿毒血癥早期診斷的質量。《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》也明確建議應用PCT對可疑感染的重癥患者進行膿毒血癥的早期診斷。

對于醫院急診科而言，如果患者有感染的臨床癥狀，但是PCT濃度低于0.25ng/ml，預示著通過血培養來驗證細菌感染和膿毒血癥的可能性較低。一般而言，如果患者已經發生由細菌感染引起的膿毒血癥時，PCT濃度往往高于0.5ng/ml。

圖1 PCT濃度上升反映了從健康狀態發展到膿毒血癥和膿毒性休克的過程

對于醫院ICU而言，如果患者疑似膿毒血癥或者膿毒性休克，PCT的濃度往往高于2ng/ml。如果低于<0.5ng/ml，則發生膿毒血癥的可能性較低。

總而言之，PCT目前是針對膿毒血癥早期診斷的優秀標志物：

低濃度的PCT可以幫助排除膿毒血癥，使得臨床醫生更加專注其他病源的診療。

高濃度的PCT則預示著發生膿毒血癥的可能性很高。

PCT可以預后膿毒血癥治療，因為其濃度水平與感染嚴重程度成正相關。更為重要的是，如果患者經過治療之后，其PCT濃度下降超過24-48小時，則意味著治療起到效果，患者預后良好。

對于呼吸道感染的低危患者而言：

低濃度水平的PCT預示患者感染社區獲得性肺炎（CAP）的風險較低，死亡率可能較低。

高濃度水平的PCT預示患者感染社區獲得性肺炎（CAP）的風險較高，死亡率可能較高。

對于高危患者而言：

當PCT濃度低于0.1ng/ml時，由細菌感染引起死亡的可能性較低，臨床醫生需要查找其他非細菌致病因素。

根據一項美國多中心研究表明，膿毒血癥患者經過最初四天治療，如果其PCT濃度下降幅度小于80%的話，這些患者的死亡風險將會是那些PCT濃度下降幅度大于80%患者的2倍。

圖2幸存和死亡的膿毒血癥及膿毒性休克患者，其PCT濃度的動態變化比較

因此通過監測患者PCT濃度水平變化可以很好地對治療做出預后：

抗生素治療取得效果，PCT濃度水平會顯著下降。

如果PCT濃度水平沒有下降，可能預示治療失敗。

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